Section : Avis de prise en charge Section : Sujets dermatologiques spécialisés

Chloasma (pour les professionnels)

  • Le chloasma (masque de grossesse) est un problème cutané très gênant est est plus fréquent dans les peaux plus pigmentées. Il est important de noter qu’une amélioration ne peut être obtenue que pour une pigmentation de localisation superficielle. L’examen clinique avec un lumière de Wood (360nm, lumière bleue) est un plus. (à noter qu’il peut être moins efficace dans le diagnostic des peaux foncées (phototype IV et plus) parce la pigmentation est interprétée comme étant toujours de localisation dermique).
  • Les agents dépigmentants agissent selon 4 mécanismes:
  • en tuant le mélanocyte:
    • des substances à base de phénol comprennent l’hydroquinone, le méthoxyphénol et le monobenzone
    • résorcinol
  • en inhibant la synthèse de mélanine:
    • inhibiteurs de la peroxidase comme le méthimazole=il s’agit d’un inhibiteur non cytotoxique de la production de mélanine
    • ebselen
    • inhibiteurs de la tyrosinase (acide kojique, acide azélaïque, arbutine, glabridine: moins efficace sur la peau humaine que les résultats in vitro ne laisseraient imaginer)
  • en inhibant le transfert des mélanosomes aux kératinocytes:
    • extraits de germes de blé
    • ebselen
  • en augmentant le “turnover” de kératinocytes (évacuation des cellules mortes de l’épiderme):
    • rétinol
    • rétinaldehyde
    • acide retinoïque

Traiter le melasma

  • Comme traitement de première ligne:
  • Hydroquinone
    • contrairement aux croyances, en 60 ans d’utilisation de cette crème:
      • les effets secondaires comprennent que la dermatite allergique de contact dans 5% des cas. Quant à l’ochronose, elle demeure une rareté et est plus probable si la concentration est de plus de 10%, si son utilisation est prolongée et si le photoype est de IV ou plus.
      • Aucun cancer de la peau n’a jamais été rapporté (carcinome spinocellulaire, carcinome basocellulaire, mélanome malign). Amusant à noter, certaines études ont même montré que le risque de cancer était plus bas chez les travailleurs exposés à de la poussière d’hydroquinone (McGregor D. Hydroquinone: an evaluation of the human risks from its carcinogenic and mutagenic properties. Crit Rev Toxicol.  2007;37(10):887-914.).
  • Retinoïdes
    • le rétinaldéhyde a été démontré comme étant deux fois plus efficace dans l’effet dépigmentant que l’acide rétinoïque mais avec une irritation moindre.
  • EN PRATIQUE, le traitement comporte deux phases:
    • Phase Intensive
      • Durée: trois mois
      • Combinaison d’Hydroquinone 3-5% avec acide ascorbique 3-5% à appliquer une fois tous les deux jours. A noter que l’association est stable (efficace) seulement pendant trois mois.
      • Rétinaldehyde 0.05% à appliquer une fois tous les deux jours
    • Phase de Maintenance
      • Hydroquinone à appliquer un fois par semaine
      • Rétinaldéhyde 0.05% à appliquer une fois tous les deux jours.
    • Dans les deux phases, l’utilisation d’une crème protégeant contre le soleil est nécessaire.
    • Il est important d’appliquer le crème sur toute la région où la lésion se trouve et par sur la lésion uniqument. Un halo d’hypopigmentation pourrait alors se produire (à l’exception des phototypes I et II).
  • Comme traitement de deuxième ligne:
    • Si la pigmentation revient et qu’une ochronose a été exclue, il est important de donner une crème sans substance à base de phénol.
    • Conseil: Comment savoir si une crème dépigmentante est efficace?
      • En règle générale les études scientifiques thérapeutiques se font à trois niveaux:
        • in vitro: Sur des cultures de mélanocytes ou il est le plus facile de faire disparaître le pigment.
        • in vivo chez l’animal: des souris hairless (sans poils) sont souvent utilisées et si un résultat est visible les études se font ensuite…
        • in vivo chez l’être humain: qui est après tout la cible future du traitement!
      • Cette approche progressive guarantit que la crème est sans danger, mais aussi qu’elle est plus efficace. En effet, les protocoles dans les institutions universitaires doivent être approuvés éthiquement et l’utilisation d’une substance topique pour une nouvelle indication doit obéir à ce schéma d’etude sur plusieurs niveaux. Pour comparer cela au niveau de la mise sur le marché d’un produit pharmaceutique, la Food and Drug Administration (FDA)(USA) exige qu’un médicament soit efficace à chacune des différentes étapes.
      • D’un point de vue pratique, il est recommandable de contrôler si des études sur des crèmes dépigmentantes sont faites à ces trois niveaux ou au contraire si une crème à été mise sur la marché a été faite se basant sur un simple contrôle d’innocuité chez l’homme après une trouvaille d’effet dépigmentant in vitro.
      • Crème dépigmentantes existantes sur le marché (liste non-exhaustive):
        • Nouvelles:  deoxyarbutin, nicotinamide methimazole, extraits de germe de blé
        • Plus anciennes: Hydroquinone acide azélaïque: études faites in vitro, ni chez l’homme, ni chez l’animal. acide kojique: études faites in vitro uniquement arbutin: études faites in vitro uniquement.
  • Comme traitement de troisième intention:
    • Pour une amélioration temporaire: les peelings à base d’acide alpha-hydroxy (30-70%) peuvent être faits.
    • Si les agents topiques ne sont pas efficaces, l’IPL et les laser pigmentaires (NDYAG 1064) peuvent être essayés mais uniquement par des médecins connaissant les maladies dermatologiques car il existe un risque que la couleur de la peau change.
    • Tous les traitements doivent être accompagnés par une photoprotection contre les UVA et B (SPF d’au moins 30).
    • En dernier recours, les agents camouflants (maquillage) peuvent donner de bons résultats.

Ces conseils sont donnés à visée informative uniquement. Ils ne remplacent aucunement les jugements diagnostics et thérapeutiques fait par un médecin dermatologiste ou expérimenté dans la prise en charge des maladies de la peau.


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